包头市恒基钢构有限公司“5.05” 起重伤害死亡事故调查报告

包头市恒基钢构有限公司“5.05” 起重伤害死亡事故调查报告
包头市恒基钢构有限公司“5.05”
起重伤害死亡事故调查报告
2022年5月5日10时17分左右，在昆区金属深加工园区内包头市恒基钢构有限公司发生一起起重伤害事故，事故造成一名工人受伤后抢救无效死亡。
接到事故报告后，包头市应急管理局、内蒙古包头金属深加工园区管理委员会、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位勘察现场并召开事故调查处理调度会。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头市恒基钢构有限公司‘5.05’起重伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：
一、事故单位及涉事设备基本情况
1.包头市恒基钢构有限公司（以下简称恒基钢构公司）成立于2021年8月6日，公司注册资金为500万（人民币元），法定代表人为高XX，经营状态为存续，工商注册号为150203023500537，公司位于内蒙古自治区包头市昆都仑区金属深加工园区；
经营范围：包括金属结构制造;金属结构销售;建筑材料销售;模具销售;轻质建筑材料销售;建筑材料生产专用机械制造;轻质建筑材料制造;钢压延加工;建筑工程用机械销售;建筑用金属配件销售;建筑用金属配件制造;建筑用石加工;建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造;建筑用钢筋产品销售;通用零部件制造;五金产品零售;建筑工程机械与设备租赁;仪器仪表销售;集装箱制造;集装箱销售;金属制品销售;机械设备租赁;机械电气设备销售;保温材料销售;电力电子元器件销售;集装箱租赁服务;销售代理;贸易经纪;
2.涉事设备为7#电动单梁起重机。型号：LDHZ 5-22.5 A3,经包头市特种设备检验（检验报告编号：BTQS2020-00239），有效期至2022年9月。
二、事故相关单位基本情况
包头市汇卓人力资源有限公司（以下简称汇卓人力公司）成立于2019年1月25日，注册资本为200万（人民币元），法定代表人为马XX，工商注册号为150202021105039，公司地址位于内蒙古自治区包头市东河区河东镇王大汉村村口东250米南黄线公路北侧；         
经营范围:包括人力资源服务；电脑产品、监控安防设备的销售；企业管理咨询服务；代理记账、税务咨询、家政服务、商品包装及装饰服务、仓储服务(不含危险品)；公共礼仪服务；人力资源信息咨询；企业形象策划；市场分析调查；人才供求信息咨询服务；开展人才素质测评；建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政工程、园林绿化工程、道路照明工程；建筑材料批发、零售；建筑劳务分包（不含劳务派遣）；工程机械设备租赁；电信移动、固定电话、宽带、互联网入网服务；电信话费代收业务及通信卡、充值卡销售业务（凭相关合同在有效期内经营）；劳务派遣（凭劳务派遣经营许可证有效期内经营）；人才中介服务（凭许可证经营）。
三、劳务派遣承包情况
恒基钢构公司与汇卓人力公司签订了劳务派遣协议书，由汇卓人力公司于2022年4月10日向恒基钢构公司派出劳务人员马X。
四、人员伤亡和直接经济损失情况

五、事故经过、救援及报告情况
1.事故经过
根据恒基钢构公司视频监控显示：2022年5月5日上午10时18分（视频监控系统时间，与北京时间对比一致）左右，汇卓人力公司劳务派遣人员马X在恒基钢构公司作业，作业内容为与另一作业人员（张XX）配合对钢制步梯进行加工，在使用桥式起重机对钢制步梯进行吊运摆放后抽索的过程中，吊装链与钢制步梯勾挂导致其倾倒，致使马X被挤压受伤。
2.事故救援
事故发生后，恒基钢构公司派人用私家车将马X送至包医一附院进行救治，2022年5月5日15时54分，医院宣布马X抢救无效死亡。
3.事故报告
2022年5月5日18时20分，经事故单位相关负责人和死者家属在医院协商，决定由死者姐夫张X报案。
六、事故原因
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：
（一）直接原因：
马X在使用桥式起重机对钢制步梯进行吊运摆放后抽索的过程中，未妥善处置保证抽索过程中吊装链与钢制步梯分离；未对摆放形式导致重心偏高的钢制步梯进行安全支护及站位不当的情况下进行作业，吊装链提升中与钢制步梯勾挂导致倾倒对其形成挤压。
（二）间接原因：
1、包头市恒基钢构有限公司安全组织机构不健全、不完善，无专职安全管理人员。
2、包头市恒基钢构有限公司安全管理不到位，没有及时消除生产安全隐患。
3、包头市恒基钢构有限公司安全培训教育不到位，新入职员工未经过培训上岗作业。
七、事故性质
经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头
市恒基钢构有限公司“5.05”起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
八、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议
（一）建议不予追责人员（1人）
马X（身份证：15062219950613XXXX）：包头市恒基钢构有限公司劳务派遣工。违章作业，未妥善处置保证抽索过程中吊装链与钢制步梯分离；未对摆放形式不正确导致重心偏高的钢制步梯进行安全支护及站位不当的情况下进行作业，负事故主要责任。违反了“GB/T 6067.1-2010《起重机械安全规程 第1部分：总则》17.2.5 C) 2）条：起吊过程中要注意：载荷和钢丝绳不得与任何障碍物刮碰”的规定,鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
（二）建议行政处罚人员（1人）
高XX（身份证：13112819850620XXXX）：包头市恒基钢构有限公司法定代表人兼安全员。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任；员工受伤后经抢救无效死亡后两小时后才和家属协商报案，属迟报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条“事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款”：第二项“事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款；漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款。”、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对高XX按照《安全生产行政处罚自由裁量标准》上限两项合并处以行政罚款。
（三）建议行政处罚单位（1个）
包头市恒基钢构有限公司安全组织机构不完善，安全管理不到位，安全管理人员缺失，没有及时发现并消除生产安全隐患，没有及时制止和纠正违反操作规程的行为，安全培训教育不够，安全检查不到位，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议对包头市恒基钢构有限公司按照《安全生产行政处罚自由裁量标准》上限处以行政罚款。
（四）按照“内蒙古包头金属深加工园区管委会安全环保部岗位职责”(2017年7月4日发)的相关内容，建议区纪委监委对园区管委会相关公职人员履职情况开展调查。
 （五）本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。
九、防范措施
1. 包头市恒基钢构有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。
2. 包头市恒基钢构有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。
3. 包头市恒基钢构有限公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，保证从业人员具备必要的生产安全知识，提高员工防范事故意识和处理事故能力。

事故调查组
2022年 5 月 25 日
来源：昆区政府网